轉(zhuǎn)自：尖峰眼科公眾賬號
本文由褚濤特約授權(quán)
褚濤，男，52歲，副主任醫(yī)師，副教授。從事眼科臨床、教學(xué)工作27年。畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，曾就職于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院一附院、無錫三院，愛爾眼科，現(xiàn)就職于上海新視界眼科醫(yī)院白內(nèi)障?？浦魅?。工作近30年，在臨床中曾經(jīng)參加各個專業(yè)的學(xué)習和工作。見證了白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)發(fā)展、變遷和進步，經(jīng)歷了從“囊內(nèi)→囊外→ECCE→超乳→飛秒激光＋超乳”的發(fā)展歷程。
近7~8年來主要從事白內(nèi)障超聲乳化方面的工作。完成超乳手術(shù)3萬多例，既積累了比較豐富的臨床手術(shù)成功經(jīng)驗，也基本上經(jīng)歷過了所有手術(shù)意外和并發(fā)癥的著急、上火、煎熬和折磨。
曾經(jīng)發(fā)表論文數(shù)十篇，近些年更注重臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗的總結(jié)。
大家好，很高興又和大家見面了。今天的課比較簡單，采用問答式方式，請大家積極參與！
YAG激光原理您懂嗎？不懂請去看書本。呵呵！
您會打YAG激光嗎？
2、對高危人群定期隨訪：特別是術(shù)后2周~3個月之間的多次隨訪，更要及時，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。這個問題最近幾年已經(jīng)得到明顯的認識和重視了。我曾經(jīng)有過一個視網(wǎng)膜色素變性患者，白內(nèi)障術(shù)后3周，撕囊口就皺縮到1~2mm，發(fā)展非常之快。3、輕、中度前囊皺縮綜合癥，可以YAG激光治療； 4、如果增殖膜非常厚，只有手術(shù)；如果增殖膜非常厚，YAG激光打不開了，只有用手術(shù)方法剪除了。手術(shù)之前，可以用YAG激光先打開一個或幾個點或缺口，這樣手術(shù)更加好操作，更容易剪除前囊皺縮環(huán)。（第二點）我還是建議隨訪為主，對高危人群早期密集隨訪，如果發(fā)現(xiàn)早期皺縮增殖，或有皺縮傾向，需要及時用YAG激光切開松解，這也是我的（第三個）觀點。幾天前在一個全國白內(nèi)障群里面，關(guān)于出現(xiàn)前囊皺縮綜合癥的病例，或者出現(xiàn)前囊皺縮綜合癥傾向的病例，是早起打激光還是觀察等待？等到病情加重以后再打激光？這些問題還進行過討論。我的觀點是：打YAG激光越早越好。越早，前囊皺縮越輕，囊袋和懸韌帶被牽拉的程度越小，還沒有出現(xiàn)副損傷。不要等到前囊皺縮加重，并發(fā)癥出現(xiàn)了再補救性地打激光。而且前囊增殖膜越薄，YAG激光所用的能量越低，反應(yīng)越輕，激光的副損傷也越小。需要說一點，前囊下上皮細胞呈白色增殖膜，其前囊膜還是透明的，只是下面的增殖膜牽拉將其拉成很小的孔，并可能牽拉造成部分懸韌帶被拉斷。YAG激光怎么樣打開前囊皺縮環(huán)?我的方法選擇盡量少的3~6條切口，先預(yù)切開幾個切口的腹部，保留皺縮口邊緣一點點連接，最后再快速擊斷幾個連接點。否則當完全切開一側(cè)的時候，力量不平衡以后，另一側(cè)的收縮將增殖皺縮環(huán)拉向周邊，再加上激光刺激虹膜，瞳孔可能會縮小遮擋，這次就不能夠完成治療了。（部分病例圖片，黃線代表切開部位，紅色點代表最后一次爆破點）
（最后一張圖片就是由于YAG激光刺激虹膜，造成瞳孔縮小遮擋）有的時候可以看到透明的前囊膜被打開，增殖攣縮的機化膜分離或截斷飄起落入房角或虹膜后方。如果反應(yīng)不重，我認為不需處理，只局部滴激素和降眼壓的眼藥水觀察就可以。有時候YAG激光后，前房大量碎屑濺起飄落阻塞房角，將會出現(xiàn)繼發(fā)青光眼。建議術(shù)前要考慮全面，需要談話，做好前房穿刺的可性和術(shù)前準備，包括結(jié)膜囊抗炎。如果打完激光后，發(fā)現(xiàn)有大量的碎屑濺起飄落，應(yīng)及時做前房穿刺沖洗，患者會很平靜。如果出現(xiàn)繼發(fā)青光眼癥狀后再談話，再進行前房穿刺沖洗，治療上顯得被動，患者和家屬也會有意見。三、激光虹膜根切術(shù)也是臨床常用的治療：由于虹膜有色素，吸收能量較多，故能量勿需太大。位置也不要求一定要位于極其周邊近房角處。如果有出血和色素飄起，遮擋視野，可用前置鏡壓迫眼球止血，建議停1~2天，吸收后再打，有的時候不慎傷及角膜內(nèi)基質(zhì)層，也勿需擔心害怕，一般1~2天角膜會恢復(fù)，第二次打的時候需要注意。再次強調(diào)：打的方位一定要在上下方眼瞼遮擋處，如果在瞼裂處，可能會對視力造成影響！經(jīng)常看到有的醫(yī)院、有的醫(yī)生把虹膜根切口還是打在瞼裂方位處。
有人認為應(yīng)該打在虹膜腹部或周邊（紅色或者粉色的標記點），當打開后，房水流入前房，前房形成建立，房角開放，眼壓降低?？墒堑诙?，虹膜擊開口又被炎癥滲出物阻塞，眼壓又升高。而且激光打的越多，反應(yīng)越重，如果打在瞳孔滲出膜與瞳孔領(lǐng)交界處（綠色標記點），情況與上述相仿。當瞳孔緣與后方人工晶體發(fā)生360度后粘連，造成瞳孔阻滯，但人工晶體表面沒有滲出膜時，也只有打在虹膜腹部（紅色的標記點），解決前后房的交通。我經(jīng)過數(shù)例觀察治療，發(fā)現(xiàn)此時大部分病人瞳孔區(qū)都有滲出膜存在并前移，我認為打在瞳孔滲出膜正中央處最安全，效果最好。我們可能擔心，瞳孔后面就是人工晶體，激光是不是會傷到人工晶體？其實大可不必擔心，因為此時，瞳孔閉鎖，虹膜組織和瞳孔區(qū)的滲出膜在后房的高壓力下向前膨隆，明顯突起，離人工晶體表面很遠，UBM檢查應(yīng)該會支持我的觀點并幫助我們鑒別。此時選在瞳孔滲出膜的正中央，用一個脈沖擊開，打開前后房交通，解決房水流通問題，如果需要，可以再用1~2個脈沖擴大擊開口。
一定注意：用一個激光脈沖，將瞳孔正中央的滲出膜打開一個小洞就可以了。一定不要過多，盡量不要補打激光。并且不要靠近瞳孔領(lǐng)的虹膜組織，否則激光刺激虹膜組織，反應(yīng)加重，重新滲出，阻塞切口。當打開后，眼壓降下來，眼睛病情平穩(wěn)，局部滴激素眼藥水，瞳孔區(qū)的滲出膜會慢慢的逐漸地吸收，一般3~4周左右吸收。盡量不要再用激光過多的擊打刺激，靠其自然慢慢地吸收為好。
五、人工晶體表面陳舊性滲出沉積物清除：
白內(nèi)障術(shù)后由于炎癥反應(yīng)，人工晶體表面可能會有滲出物沉積附著，對術(shù)后病情穩(wěn)定3個月~半年以上的患者，可以用YAG激光清除。方法為：激光聚焦點在人工晶體光學(xué)區(qū)前部，采取一個高能量激光脈沖爆破，靠激光爆破向周圍產(chǎn)生的沖擊波，把人工晶體表面的滲出沉積物震蕩清除下來。只要激光焦點應(yīng)用正確，一般不會傷及人工晶體光學(xué)區(qū)的，非常安全。只是注意不要干擾虹膜組織。
六、YAG激光玻璃體消融術(shù)、YAG激光在青光眼術(shù)后結(jié)膜下斷線術(shù)中的應(yīng)用：這里不多談了我這方面經(jīng)驗不多。
七、其它還有什么，請大家想一想，我也想不起來了：以上是我的臨床經(jīng)驗總結(jié)，不知道是否都正確，只是一點臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗，供大家參考和討論！感謝莊鵬主任、肖揚主任給我提供的幫助！
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